Saúde - Novembro Azul
Câncer de próstata ou
cancro da próstata é uma
doença na qual ocorre o desenvolvimento de um
cancro/câncer na
próstata, uma
glândula do
sistema reprodutor masculino. Ocorre quando as
células da próstata sofrem
mutações e começam a se multiplicar sem controle. Estas células podem se espalhar (
metástase) a partir da próstata em direção a outras partes do corpo, especialmente
ossos e
linfonodos. O câncer de próstata pode causar dor,
dificuldade em urinar,
disfunção erétil e outros
sintomas.
As taxas de incidência deste tipo de carcinome variam amplamente no mundo: o câncer é menos comum no sul e leste da
Ásia e mais comum na
Europa e
Estados Unidos.
[1] O câncer é menos comum entre homens asiáticos e mais comum entre homens negros.
[2][3]
Este tipo de câncer se desenvolve mais frequentemente em homens acima
dos 50 anos de idade. Ocorre somente em homens, já que a próstata é uma
glândula exclusiva deste sexo. É o tipo de câncer mais comum em homens
nos
Estados Unidos, país em que é a segunda maior causa de mortes masculinas por câncer, atrás somente do
câncer de pulmão.
Entretanto, muitos homens que desenvolvem câncer de próstata não
apresentam sintomas e acabam morrendo por outras causas. Muitos fatores,
incluindo
genética e
dieta, tem sido relacionados ao desenvolvimento do câncer de próstata.
O câncer de próstata é mais frequentemente descoberto através de
exame físico ou por monitoração dos
exames de sangue, como o teste do "PSA" (sigla em inglês para
antígeno prostático específico).
Atualmente existe alguma preocupação sobre a acurácia do teste de PSA e
sua real utilidade. Uma suspeita de câncer de próstata é tipicamente
confirmada ao se remover uma amostra da próstata (
biópsia) e examinando-a sob
microscópio. Outros exames, como
raio-X e exames de imagem para os ossos, podem ser realizados para determinar se o câncer de próstata se espalhou.
O câncer de próstata pode ser tratado com
cirurgia,
radioterapia,
terapia hormonal,
quimioterapia,
protonterapia
ou alguma combinação destes. A idade e saúde do homem, assim como a
extensão da dispersão das células, aparência sob análise microscópica e
resposta do câncer ao tratamento inicial são importantes em determinar o
desfecho da doença. Já que o câncer de próstata é uma doença de homens
idosos, muitos irão morrer de outras causas antes que uma lenta evolução
do câncer de próstata possa se espalhar ou causar sintomas. Isso faz
com que a escolha do tratamento a ser utilizado seja difícil.
[4]
A decisão de tratar ou não um câncer de próstata localizado (um tumor
que está contido no interior da próstata) com intenção de cura é um
dilema entre os benefícios esperados e os possíveis efeitos danosos em
relação à sobrevivência e qualidade de vida do paciente.
Próstata
A
próstata é um
órgão do
sistema reprodutor masculino que ajuda a produzir e armazenar
fluido seminal. Nos homens adultos, a próstata normal possui cerca de 3 centímetros de comprimento e pesa cerca de vinte gramas.
[5] Está localizada na
pelve, abaixo da
bexiga urinária e na frente do
reto. A próstata envolve parte da
uretra, o ducto que carrega a
urina da
bexiga durante o ato de urinar e carrega o
sêmen durante a
ejaculação.
[6] Devido a sua localização, as doenças da próstata geralmente afetam o controle urinário, ejaculação e raramente
defecação. A próstata contém pequenas
glândulas que produzem cerca de vinte por cento do fluido que constitui o sêmen.
[7]
No câncer de próstata, estas células sofrem mutações e se transformam
em células cancerosas. As glândulas da próstata necessitam de
hormônios masculinos, conhecidos como
andrógenos, para funcionar corretamente. Os andrógenos incluem a
testosterona, que é produzida nos
testículos, a
dehidroepiandrosterona, produzida nas
supra-renais e a
dihidrotestosterona, que é convertida a partir da testosterona no interior da próstata. Os andrógenos também são responsáveis pelas
características sexuais secundárias dos homens, como os pêlos da face e uma massa muscular aumentada.
Sintomas
O câncer de próstata precoce não causa sintomas. Geralmente é diagnosticado após um teste de
PSA elevado. Às vezes, entretanto, o câncer de próstata causa sintomas semelhantes aos da
hiperplasia prostática benigna. Estes sintomas incluem
polaciúria,
urinar mais à noite, dificuldade em iniciar e manter um jato contínuo de urina,
sangue na urina
e ato de urinar doloroso. O câncer de próstata pode também causar
problemas com a função sexual, como dificuldade em atingir uma
ereção ou
ejaculação dolorosa.
[8]
O câncer de próstata avançado pode causar sintomas adicionais à
medida que a doença se espalha para outras partes do corpo. O sintoma
mais comum é
dor óssea, geralmente nas
vértebras (ossos da coluna),
pelve ou
costelas, do câncer que se espalhou para estes ossos. O câncer de próstata na
coluna pode também comprimir a
medula espinhal, causando fraqueza nas pernas e
incontinência urinária e
fecal.
Patofisiologia
O
câncer de próstata é classificado como um
adenocarcinoma,
ou câncer glandular, que inicia quando as células glandulares
secretoras de sêmen da próstata sofrem mutações e se transformam em
células cancerosas. A região da próstata em que o adenocarcinoma é mais
comum é a zona periférica. Inicialmente, pequenos agrupamentos de
células cancerosas se mantêm confinados às glândulas prostáticas
normais, uma condição conhecida como
carcinoma in situ ou
neoplasia intraepitelial prostática
(NIP ou PIN). Embora não haja prova de que a NIP seja uma precursora do
câncer, ela está intimamente relacionada ao câncer. Ao longo do tempo
estas células cancerosas começam a se multiplicar e se espalhar para o
tecido prostático circundante (o
estroma) formando um
tumor. Finalmente, o tumor por crescer ao ponto de invadir órgãos próximos a ele, como as
vesículas seminais ou o
reto. As células tumorais ainda podem desenvolver a habilidade de viajar através da
corrente sanguínea e
sistema linfático. O câncer de próstata é considerado um tumor
maligno porque é uma massa de células que pode invadir outras partes do corpo. Esta invasão de outros órgãos é chamada de
metástase. O câncer de próstata geralmente gera metástase nos
ossos,
linfonodos,
reto e
bexiga urinária.
Diagnóstico
Biópsia
Se há suspeita de câncer, realiza-se uma
biópsia da próstata. Durante a biópsia o
urologista obtém amostras do tecido da próstata através do
reto.
Uma pistola de biópsia insere e remove agulhas especiais (geralmente
três a seis em cada lado da próstata) em menos de um segundo. As
biópsias de próstata são feitas rotineiramente e raramente necessitam de
hospitalização. Cinquenta e cinco por cento dos homens relatam
desconforto durante o procedimento.
Escore de Gleason
As amostras de tecido da próstata são então examinadas sob
microscópio para determinar se há presença de células cancerosas e para
avaliar as características microscópicas (ou
escore de Gleason) de algum câncer encontrado.
Marcadores tumorais
As amostras de tecidos podem ser
coradas para investigação da presença de
antígeno prostático específico (PSA) ou outros
marcadores tumorais a fim de determinar a origem de células malignas que sofreram
metástase
Estadiamento
Uma importante parte na avaliação do câncer de próstata é a determinação do
estágio, que significa o quão longe o câncer já se espalhou. Conhecer o estágio ajuda a definir o
prognóstico e é útil para se escolher a terapia. O sistema mais comum é o sistema de quatro estágios, o
sistema TNM (abreviação para Tumor/linfoNodos/Metástases). Seus componentes incluem o tamanho do tumor, o número de
linfonodos envolvidos e a presença de alguma
metástase.
A distinção mais importante feita pelo estadiamento é se o câncer
está ou não ainda confinado à próstata. No sistema TNM, os cânceres T1 e
T2 são encontrados somente na próstata, ao passo que os T3 e T4 já se
espalharam. Diversos testes podem ser usados para procurar evidências da
dispersão do câncer (
metástase). Eles incluem
tomografia computadorizada para avaliar a dispersão na pelve,
cintilografia dos óssos para procurar sinais nos ossos e
ressonância magnética para avaliar a cápsula prostática e
vesículas seminais.
Os exames dos ossos mostram aparência osteoblástica devido a uma
densidade óssea aumentada nas áreas em que há metástase óssea - em
oposição ao que é observado em muitos outros cânceres que metastatizam.
Depois de uma biópsia da próstata, o
patologista
observa as amostras sob microscópio. Se o câncer estiver presente, o
patologista relata o grau do tumor. O grau revela quanto o tumor se
diferencia do tecido prostático normal e sugere quão rápido o tumor irá
crescer. O sistema de Gleason é usado para graduar tumores de 2 a 10,
sendo o
escore de Gleason
10 indicando as maiores anomalias. O patologista atribui um número de 1
a 5 para o padrão mais comum observado na amostra sob o microscópio, e
então atribui outro número de 1 a 5 para o segundo padrão mais comum. A
soma destes dois números é o escore de Gleason. A graduação adequada do
tumor é crítica, já que o grau do tumor é um dos principais fatores
usados para determinar qual tratamento será recomendado.
Tratamento
O tratamento é variável e depende do estadiamento da
neoplasia que, grosso modo, pode ser dividido em
tumor localizado e
tumor metastático.
O tratamento do tumor localizado pode ser
cirúrgico ou
radioterápico.
O tratamento de tumor metastático baseia-se no bloqueio
hormonal da
testosterona,
inibindo assim o crescimento da massa tumoral sendo frequentemente um
tratamento adicional importante. Podem ser utilizados vários tipos de
drogas com eficácia e efeitos colaterais variáveis que devem ser levados em conta no momento da escolha do tratamento.
Cirurgia
A remoção cirúrgica da próstata, ou
prostatectomia, é um tratamento comum tanto para os cânceres de estágio precoce, quanto para cânceres que falharam em responder à
radioterapia. O tipo mais comum é a
prostatectomia retropúbica radical, quando o cirurgião remove a próstata através de uma incisão abdominal. Outro tipo é a
prostatectomia perineal radical, quando o cirurgião remove a próstata através de uma incisão no
períneo, a pele entre o
escroto e o
ânus. A prostatectomia radical pode também ser realizada
laparoscopicamente, através de diversas pequenas incisões (1 cm) no abdômen, com ou sem o auxílio de um
robô cirúrgico. A cirurgia robótica é o método preferido no caso de pacientes
obesos, devido à dificuldade das operações por cirurgia aberta e por
laparoscopia.
[13] Porém esse procedimento demora mais tempo, em média o dobro em relação à cirurgia aberta.
[13]
A
prostatectomia radical é eficiente contra tumores que ainda não se espalharam além da próstata;
[14]
com as taxas de cura dependendo dos fatores de risco como o nível de
PSA e escore de Gleason. Entretanto, ela pode causar lesão nos
nervos
que significativamente pode alterar a qualidade de vida de um
sobrevivente do câncer de próstata. As complicações sérias mais comuns
da cirurgia são
incontinência urinária e
impotência. Embora a sensação peniana e a habilidade de se atingir o
orgasmo geralmente permaneçam intactas, a
ereção e
ejaculação frequentemente são prejudicadas. Medicamentos como a
sildenafila (Viagra),
tadalafila (Cialis) ou
vardenafila
(Levitra) podem recuperar em algum grau a potência. Para a maioria dos
homens com doença restrita à próstata, uma técnica cirúrgica que
preserva os nervos pode ajudar a evitar a incontinência urinária e
impotência.
[15]
A prostatectomia radical tem tradicionalmente sido utilizada sozinha
quando o câncer é pequeno. Quando há margens positivas ou doença
localmente avançada, a radioterapia adjuvante pode oferecer uma melhor
sobrevivência. A cirurgia também pode ser oferecida quando o câncer não
responde à radioterapia. Entretanto, como a radioterapia causa mudanças
teciduais, a prostatectomia após a radioterapia possui um risco maior de
complicações.
A prostatectomia radical laparoscópica é forma mais moderna da
clássica prostatectomia retropúbica radical. Em contraste com a cirurgia
aberta do câncer de próstata, a prostatectomia radical não requer uma
grande incisão. Utilizando tecnologia moderna, como a miniaturização e
fibras ópticas, a prostatectomia radical laparoscópica é um tratamento
minimamente invasivo para o câncer de próstata.
A
ressecção transuretral de próstata, geralmente chamada de "RTU de próstata", é um procedimento cirúrgico realizado quando o canal entre a bexiga e o pênis (
uretra) é bloqueada pelo aumento da próstata. A RTU de próstata é geralmente realizada para doença benigna (
hiperplasia prostática benigna) e não é considerada um tratamento definitivo para o câncer de próstata. Durante o procedimento, um
cistoscópio é inserido no pênis, e a próstata bloqueada é cortada.
Na doença
metastática, quando o câncer já se espalhou além da próstata, a remoção dos
testículos (chamada de
orquiectomia) pode ser realizada para diminuir os níveis de
testosterona e controlar o crescimento do câncer. (Ver terapia hormonal, abaixo)
Terapia hormonal
A
terapia hormonal usa medicamentos ou cirurgia para impedir que as células do câncer de próstata adquiram
dihidrotestosterona
(DHT), um hormônio produzido na próstata que é necessário para o
crescimento e dispersão da maioria das células do câncer de próstata. O
bloqueio do DHT geralmente faz com que o câncer de próstata pare de
crescer e até mesmo diminua. Entretanto, a terapia hormonal raramente
cura o câncer de próstata porque os cânceres que inicialmente respondem à
terapia hormonal geralmente se tornam resistentes após um ou dois anos.
A terapia hormonal é então usada quando o câncer já se espalhou da
próstata. Também pode ser administrada para alguns homens que estão sob
radioterapia ou fizeram cirurgia, para prevenir o retorno de seu câncer.
[16]
A terapia hormonal para o câncer de próstata age nas vias metabólicas que o corpo usa para produzir a DHT. Um
ciclo de retroalimentação envolvendo os testículos,
hipotálamo,
hipófise,
supra-renais e
próstata controla os níveis sanguíneos de DHT. Primeiro, os baixos níveis sanguíneos de DHT estimulam o
hipotálamo a produzir
hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). O GnRH então estimula a
hipófise a produzir
hormônio luteinizante (LH), o qual estimula os
testículos a produzir
testosterona. Finalmente, a testosterona dos testículos e a dehidroepiandrosterona das
glândulas supra-renais estimulam a próstata a produzir mais
DHT. A terapia hormonal diminui os níveis de DHT pois interrompe esta via metabólica em algum ponto.
Existem diversas formas de terapia hormonal para o câncer de próstata:
- Orquiectomia
é a cirurgia para remover os testículos. Como os testículos produzem a
maior parte da testosterona do corpo, a sua remoção cirúrgica faz com
que os níveis de testosterona caiam logo em seguida. Com isso, a
próstata não somente deixa de receber estímulo da testosterona para
produzir mais DHT, como também não possui testosterona suficiente para
transformá-la em DHT.
- Antiandrógenos são medicamentos como flutamida, bicalutamida, nilutamida, e acetato de ciproterona que diretamente bloqueiam as ações da testosterona e da DHT no interior das células do câncer de próstata.
- Medicamentos que bloqueiam a produção dos andrógenos supra-renais como a DHEA incluem o cetoconazol e a aminoglutetimida.
Como as glândulas supra-renais produzem somente cerca de 5% dos
andrógenos do corpo, estes medicamentos são geralmente usados somente em
combinação com outros métodos que possam bloquear os 95% de andrógenos
produzidos pelos testículos. Estes métodos combinados são chamados de
bloqueio androgênico total (BAT). O BAT também pode ser obtido com o uso
de antiandrógenos.
- A ação do hormônio liberador de gonadotrofina pode ser interrompida de duas maneiras. Os antagonistas do GnRH impedem a produção de LH diretamente, enquanto os agonistas do GnRH inibem o LH através de um processo de regulação para baixo (downregulation) após um efeito de estimulação inicial. Abarelix é um exemplo de antagonista do GnRH, enquanto os agonistas do GnRH incluem leuprolida, goserelin, triptorelin e buserelin. Inicialmente, os agonistas do GnRH aumentam
a produção do LH. Entretanto, como o constante fornecimento desta
medicação não coincide com o ritmo de produção natural do corpo, a
produção de LH e GnRH diminui após algumas semanas.[17]
Os tratamentos hormonais que mais têm sucesso são a orquiectomia e os
agonistas do GnRH. Apesar de seu elevado custo, os agonistas do GnRH
são geralmente escolhidos ao invés da orquiectomia, por questões
cosméticas e emocionais.
Cada tratamento possui desvantagens que limitam seu uso em certas
circunstâncias. Apesar de a orquiectomia ser uma cirurgia de baixo
risco, o impacto psicológico da remoção dos testículos pode ser
significante. A perda de testosterona também causa ondas de calor, ganho
de peso, perda da
libido, aumento das
mama (
ginecomastia),
impotência e
osteoporose.
Os agonistas do GnRH podem causar os mesmos efeitos da orquiectomia mas
podem causar piores sintomas no início do tratamento. Quando os
agonistas do GnRH começam a ser usados, os aumentos de testosterona
podem levar a uma dor aumentada nos ossos (originada do câncer
metastático), então antiandrógenos são usados para diminuir estes
efeitos colaterais. Os estrógenos não são comumente utilizados pois eles
aumentam o risco de
doença cardiovascular e
trombose. Os antiandrógenos geralmente não causam impotência e geram menos dor nos óssos e massa muscular. O cetoconazol pode causar
lesões no fígado com o uso prologando e a aminoglutetimida pode causar
rashes cutâneos.
Prognóstico
As taxas de câncer de próstata são maiores e o prognóstico é pior em
países desenvolvidos do que no resto do mundo. Muito dos fatores de
risco para o câncer de próstata são mais prevalentes nos
países desenvolvidos, incluindo maior expectativa de vida e dietas rica em carne vermelha e derivados do leite.
[18]
Também, onde há maior acesso a programas de monitoramento, existe uma
taxa maior de detecção. O câncer de próstata é o nono câncer mais comum
no mundo, mas é o primeiro câncer (excluindo os de pele) em homens nos
Estados Unidos. O câncer de próstata afetou dezoito porcento dos homens
norte-americanos e causou morte em 3% em 2005.
[19] No
Japão, as mortes por câncer de próstata foram 20% a 50% das taxas nos Estados Unidos e
Europa nos anos 1990s.
[20] Na
Índia, nos anos 1990s, metades das pessoas com câncer de próstata restrito à próstata morreram em 10 anos.
[21] Homens negros possuem 50-60 vezes mais câncer de próstata e mais mortes por câncer do que homens em
Shanghai,
China.
[22] Na
Nigéria, dois por cento dos homens desenvolvem câncer de próstata e 64% deles morrem após dois anos.
[23]
Em pacientes sob tratamento, os indicadores de prognóstico clínico da
doença são o estadiamento, nível de PSA antes da terapia e escore de
Gleason. Em geral, quando maior o grau e o estadiamento, pior o
prognóstico. Pode-se utilizar
normogramas
para calcular o risco estimado de um paciente. As predições são
baseadas em experiências em grandes grupos de pacientes que sofreram de
câncer em diversos estadiametos.
Sintomas do câncer de próstata
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